Понимание правил и стоимости Medicare может помочь вам спланировать ваши медицинские потребности. Но чтобы по-настоящему понять Medicare, вам сначала необходимо ознакомиться с некоторыми важными, но часто путающими, терминами.
Даже если вы имели дело со страховкой в прошлом, Medicare имеет свой собственный язык и использует специальные слова и фразы, которые относятся только к его планам и охвату. Знание того, что означают эти термины и как они применяются к Medicare, может помочь вам разобраться в информации, провести процесс и сделать лучший выбор для здравоохранения.
Вот наиболее распространенные термины, которые вы можете увидеть при изучении вариантов Medicare:
Боковой амиотрофический склероз (БАС)
БАС - это состояние, которое вызывает ухудшение мышц и в конечном итоге приводит к смерти. Это также упоминается как болезнь Лу Герига, названная в честь игрока бейсбола высшей лиги Лу Герига, который умер от БАС в 1941 году.
Если у вас есть БАС, вы имеете право на Medicare, даже если вам не 65 лет. И вы сразу же имеете право - без 2-летнего периода ожидания, который обычно требуется для получения права на участие в Medicare, когда вам меньше 65 лет и у вас хроническая инвалидность.
Катастрофическое покрытие
Вы начинаете получать так называемое катастрофическое покрытие, как только достигнете максимальной суммы расходов на лекарства, отпускаемые по рецепту, на год.
В 2020 году катастрофическое покрытие начинается с 6 350 долларов США. Как только вы достигнете этой суммы, вы заплатите только небольшую доплату или совместное страхование на оставшуюся часть льготного периода.
Центры Medicare & Medicaid Services (CMS)
CMS является федеральным агентством, которое контролирует Medicare и Medicaid, а также объекты, которые с ними заключают контракты. Правила, опубликованные CMS, гарантируют, что все учреждения, которые принимают к оплате Medicare и Medicaid, соответствуют определенным стандартам.
Запрос
Претензия - это запрос на оплату, отправленный в страховой план, такой как Medicare. Затем Medicare или страховая компания, предоставляющая страховое покрытие, обработает претензию и выплатит поставщику (медицинскому работнику или учреждению). Medicare или страховая компания могут отклонить претензию, если услуга не покрывается или необходимые условия не были выполнены.
Сострахование
Стоимость услуги совместного страхования - это процент от общей стоимости, за которую вы несете ответственность. Совместная страховка Medicare Part B составляет 20 процентов от утвержденного Medicare количества наиболее покрываемых услуг. Это означает, что Medicare оплатит 80 процентов стоимости, а остальные 20 процентов.
доплаты
Доплата или доплата - это установленная сумма, которую вы платите за определенную услугу. Ваш план покрывает оставшуюся стоимость. Например, ваш план Medicare Advantage может предусматривать доплату в размере 25 долларов США за каждое посещение врача.
Разрыв покрытия
Разрыв в покрытии, также называемый дырой для пончиков, относится к периоду, когда вы можете платить больше за лекарства, отпускаемые по рецепту. В 2020 году после того, как вы и ваш план Medicare Part D заплатили в общей сложности 4020 долларов США за ваши рецепты, вы официально окажетесь в пробеле покрытия. Этот период заканчивается, когда вы достигнете $ 6 350, необходимых для получения катастрофического покрытия.
В прошлом этот разрыв в покрытии оставлял получателям Medicare из кармана все лекарства, отпускаемые по рецепту. Но недавние изменения в законах о страховании в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании облегчили эту проблему.
Начиная с 1 января 2020 года, вместо того, чтобы платить 100 процентов из своего кармана, вы будете платить 25 процентов от стоимости покрываемых непатентованных препаратов и лекарств известных марок, пока вы находитесь в разрыве в охвате.
подлежащий вычету
Франшиза - это сумма, которую вы должны заплатить из своего кармана за услугу, прежде чем ваш план Medicare оплатит любые расходы. В 2020 году франшиза части B Medicare составляет 198 долларов США.
Таким образом, вы заплатите первые 198 долларов из своего кармана за медицинские услуги. После этого ваш план Medicare начнет платить.
Дырка от бублика
Кольцевая дыра - это еще один термин, используемый для описания разрыва в покрытии между лимитом платежа по Части D и максимальным платежом за год.
Медицинское оборудование длительного пользования (DME)
DME включает в себя медикаменты, которые вам могут понадобиться в вашем доме для лечения заболевания. DME включает в себя такие вещи, как домашние кислородные баллоны и расходные материалы или средства передвижения, такие как ходунки. Ваш план Medicare, часть B, покрывает DME, который заказал для вас одобренный Medicare врач.
Конечная стадия почечной недостаточности (ТПН)
ТХПН является последней стадией заболевания почек, также называемой болезнью почек. Почки людей с ТПН больше не функционируют. Им нужно лечение диализом или пересадка почки.
Если у вас ESRD, вы можете получать Medicare без двухлетнего периода ожидания, даже если вы моложе 65 лет.
Дополнительная помощь
«Дополнительная помощь» - это программа Medicare, которая помогает участникам покрывать стоимость части D. «Medicare». Программы «Дополнительная помощь» основаны на вашем доходе и могут помочь вам в состраховании или премиальных расходах.
фармакологический справочник
Формуляр - это список лекарств, которые покрываются конкретным планом части D. Если вы принимаете лекарство, которое не входит в формуляр вашего плана, вам нужно будет либо заплатить из своего кармана, либо попросить врача назначить аналогичное лекарство, покрываемое вашим планом.
Общий период зачисления
Вы можете зарегистрироваться в программе Medicare (части A и B) каждый год в период с 1 января по 31 марта. Этот период называется общим периодом регистрации. Чтобы использовать это окно, вам необходимо иметь право на получение Medicare, но вы еще не получаете страховое покрытие.
Планы Организации Поддержания Здоровья (HMO)
Планы Medicare Advantage (Part C) могут предлагаться в нескольких различных форматах, в зависимости от вашего местоположения. ОПЗ являются популярным типом плана Advantage. В HMO вам необходимо использовать сеть поставщиков медицинских услуг и учреждений, если вы хотите, чтобы ваш план Medicare покрывал расходы. Вам также может потребоваться выбрать основного врача и получить направление от этого врача, если вы хотите обратиться к специалистам.
Сумма ежемесячной корректировки дохода (IRMAA)
Бенефициары Medicare, которые зарабатывают более 87 000 долларов, будут платить больше, чем стандартная ежемесячная премия по части B в размере 144.60 долларов США. Эта увеличенная премия называется IRMAA. Чем выше ваш доход, тем больше будет ваш IRMAA, максимум до $ 491,60.
Начальный период регистрации
Ваш начальный период регистрации составляет 7-месячное окно, которое начинается за 3 месяца до месяца вашего 65-летия. Это когда вы впервые можете зарегистрироваться в Medicare. Период регистрации заканчивается через 3 месяца после вашего дня рождения.
Например, если в августе 2020 года вам исполнится 65 лет, начальный период регистрации будет действовать с мая 2020 года по ноябрь 2020 года.
Штраф за позднюю регистрацию
Если вы не зарегистрируетесь в Части B, когда впервые получите право на участие в Medicare, вам может потребоваться заплатить штраф за позднюю регистрацию, когда вы зарегистрируетесь.
Как правило, вы будете платить дополнительно 10 процентов за каждый год, когда вы не были зачислены. Сумма штрафа добавляется к вашему ежемесячному взносу.
Вы не будете платить штраф за позднюю регистрацию, если вы имеете право на специальный период регистрации.
федеральная система медицинской помощи неимущим
Medicaid - это программа медицинского страхования, предназначенная для лиц с ограниченными доходами. Программы Medicaid управляются каждым штатом, поэтому правила и точные детали программы могут различаться.
Если вы имеете право на получение Medicaid, вы можете использовать его вместе с Medicare и сократить или исключить свои расходы из своего кармана.
Преимущество Medicare (часть C)
Планы Medicare Advantage также называются планами Medicare Part C. Они предлагаются частными компаниями, которые заключают контракт с Medicare.
Планы преимуществ заменили оригинальную программу Medicare (часть A и часть B). Все планы Medicare Advantage должны покрывать все, что покрывают части A и B. Кроме того, многие планы предусматривают дополнительное покрытие для таких вещей, как стоматологическая помощь, услуги зрения или лекарства.
Планы Medicare Advantage имеют свои собственные страховые взносы, франшизы и другие наличные расходы.
Утвержденная Medicare сумма
Medicare установила цены, которые будет оплачивать медицинские услуги. Эта установленная цена называется суммой, утвержденной Medicare. Все медицинские учреждения, которые принимают Medicare, согласились взимать эти утвержденные суммы за услуги.
Medicare Часть A
Medicare Часть A - это больничная страховка. Он охватывает ваше пребывание в больнице, а также пребывание в учреждениях длительного ухода. Вы также можете получить страховое покрытие на дому или в хосписе.
Medicare Часть B
Medicare Part B - это медицинская страховка. Он охватывает такие вещи, как посещения врача, посещения специалиста, психическое здоровье и медицинское оборудование длительного пользования. Часть B также охватывает неотложную помощь и посещение отделения неотложной помощи. Вы можете найти более подробную информацию о том, что покрывает Часть B, на веб-сайте Medicare.
Medicare Часть C
Medicare Advantage иногда называют Medicare Part C. Оба термина относятся к одной и той же программе. Таким образом, план части C является планом Advantage.
Medicare Часть D
Medicare Part D - это отдельное покрытие рецептурных препаратов. Части A и B Medicare предлагают только ограниченное амбулаторное покрытие отпускаемых по рецепту лекарств, поэтому некоторые бенефициары предпочитают приобретать дополнительное покрытие по плану Части D. Ваш план части D будет иметь отдельную премию.
Сберегательные счета Medicare
Сберегательный счет Medicare (MSA) - это тип плана Medicare Advantage с высокой франшизой и прикрепленным сберегательным счетом. MSA планирует внести деньги на сберегательный счет, который может быть использован для оплаты медицинских расходов до того, как вы оплатите франшизу.
Планы Medigap
Планы Medigap являются дополнительными планами, которые помогают вам оплачивать расходы на лечение, выплачиваемые из собственного кармана. Есть 10 различных планов Medigap.
Эти планы предлагаются компаниями, заключившими контракт с Medicare. Ваши расходы Medigap могут варьироваться в зависимости от вашего состояния.
Период открытой регистрации
Периоды открытой регистрации происходят каждый год в определенное время, с 15 октября по 7 декабря. Во время открытого окна регистрации вы можете подписаться на план Advantage, приобрести Medigap и многое другое.
Оригинальная запись
Ваш первоначальный период регистрации - это когда вы впервые регистрируетесь в Medicare. Это часто происходит во время начального периода регистрации, в 7-месячном окне около вашего 65-летия. Если вы моложе 65 лет, это также может быть через 2 года после того, как вы начнете получать пособия по инвалидности по программе социального обеспечения.
Original Medicare
Части A и B Medicare вместе называют оригинальной программой Medicare или традиционной программой Medicare. Original Medicare не включает части C (планы Advantage), часть D или планы Medigap.
Расходы из кармана
Ваши личные расходы - это суммы, которые вы платите за свое медицинское обслуживание. Они могут включать ваши франшизы, совместное страхование и суммы доплат.
Максимум из кармана
Максимум наличных средств - это предел суммы денег, которую вы будете платить за утвержденные медицинские услуги в любом конкретном году. Как только вы достигнете этой суммы, Medicare возьмет на себя все расходы на эти утвержденные услуги.
Максимальные суммы наличных средств включают доплату и суммы совместного страхования. Они есть только в планах Medicare Advantage (Часть C). Каждый план Medicare Advantage может установить эту сумму, поэтому она может варьироваться. В 2020 году максимальный размер наличных средств не может превышать 6700 долларов в год.
Участвующий провайдер
Участвующий поставщик - это поставщик медицинских услуг, который заключает договор с Medicare на предоставление услуги или является частью сети для плана HMO или PPO. Участвующие поставщики согласились принять сумму, утвержденную Medicare, для оплаты услуг и лечения получателей Medicare.
Планы организации предпочтительного поставщика (PPO)
PPO - еще один популярный тип плана Medicare Advantage. Как HMO, PPO работают с установленной сетью провайдеров. Однако с PPO вы можете выйти за пределы своей сети, если вы готовы платить более высокие суммы доплат или сострахования.
премия
Премия - это ежемесячная сумма, которую вы платите за страховое покрытие. Поскольку большинство людей не платят премию за часть A Medicare, вы обычно платите премию только за часть B, если у вас есть оригинальная программа Medicare. Премия части B в 2020 году составляет 144,60 долларов США.
Планы Medicare Advantage, планы части D и планы Medigap продаются частными страховыми компаниями. Они могут взимать различные премии в зависимости от выбранной вами компании или плана.
Поставщик первичной медицинской помощи (PCP)
Ваш основной лечащий врач - это врач, который посещает вас для планового и профилактического ухода, такого как ежегодное медицинское обслуживание. В соответствии с некоторыми планами Medicare Advantage HMO вам необходимо работать с PCP в сети. И если вам требуется специализированное обслуживание, ваш PCP должен будет направить вас в план для покрытия этого обслуживания.
Частные планы оплаты услуг (PFFS)
План PFFS - это менее распространенный тип плана Medicare Advantage, который не имеет сети или требует, чтобы у вас был основной врач. Вместо этого вы будете платить определенную сумму за каждую услугу, которую вы получите от любого утвержденного Medicare учреждения.
Планы по особым потребностям (SNP)
Некоторые компании предлагают планы Medicare Advantage, известные как SNP. SNP предназначен для бенефициаров с особыми финансовыми или медицинскими потребностями.
Например, вы можете увидеть SNP специально для:
- люди, которые живут в домах престарелых
- люди с ограниченными доходами
- люди, страдающие хроническим заболеванием, таким как диабет
Специальный период регистрации (SEP)
SEP - это окно, которое позволяет вам зарегистрироваться в Medicare за пределами начальных или общих сроков регистрации. SEP случаются, когда у вас происходят серьезные изменения в жизни, такие как переезд в новую зону покрытия или выход на пенсию с работы, которая обеспечивала вашу медицинскую страховку.
После вашего изменения или пожизненного события у вас будет 8-месячное окно для регистрации в Medicare. Если вы зарегистрируетесь в течение этого периода, вы не будете платить штраф за позднюю регистрацию.
Управление социального обеспечения (SSA)
Администрация социального обеспечения (SSA) является федеральным агентством, которое контролирует пенсионные пособия и пособия по инвалидности. Если вы получаете льготы SSA, вы можете получать бесплатную премию Medicare Part A. Если вы получаете пособия по инвалидности по программе социального обеспечения в течение 2 лет, вы автоматически будете зачислены в программу Medicare, даже если вам не исполнилось 65 лет.
Двухлетний период ожидания
Вы можете получить Medicare, если вам меньше 65 лет и у вас хроническая инвалидность. Вам нужно будет иметь право на получение дохода по инвалидности социального обеспечения и получать его в течение 2 лет, прежде чем начнется страховое покрытие Medicare. Это известно как 2-летний период ожидания.
Важно отметить, что этот двухлетний период ожидания не распространяется на людей с ТПН или БАС.
Трудовые кредиты
Рабочие кредиты определяют ваше право на получение пособий по социальному обеспечению и на получение бесплатной части A. Вы получаете рабочие кредиты по ставке 4 в год, и вам обычно нужно 40 кредитов для получения бесплатных премиальных выплат по части A или SSA. Молодые работники, ставшие инвалидами, могут претендовать на меньшее количество кредитов.
Информация на этом веб-сайте может помочь вам в принятии личных решений о страховании, но она не предназначена для предоставления рекомендаций относительно покупки или использования каких-либо видов страхования или страховых продуктов. Healthline Media никоим образом не осуществляет страховую деятельность и не лицензируется как страховая компания или производитель в какой-либо юрисдикции США. Healthline Media не рекомендует и не рекомендует никакие третьи стороны, которые могут осуществлять страховую деятельность.
