Диксон Чибанда провел с Эрикой больше времени, чем большинство других его пациентов. Не то чтобы ее проблемы были более серьезными, чем у других - она была лишь одной из тысяч женщин в возрасте от 20 до 20 лет с депрессией в Зимбабве. Это потому, что она прошла 160 миль, чтобы встретиться с ним.
Эрика жила в отдаленной деревне, расположенной в высокогорье восточной части Зимбабве, рядом с границей с Мозамбиком. Хижина ее семьи с соломенной крышей была окружена горами. Они, как правило, продавали такие основные продукты питания, как кукуруза и держали цыплят, коз и крупный рогатый скот, продавая излишки молока и яиц на местном рынке.
Эрика сдала экзамены в школе, но не смогла найти работу. Ее семья, подумала она, хотела, чтобы она нашла только мужа. Для них роль женщины должна была быть женой и матерью. Она задавалась вопросом, какой может быть цена ее невесты. Корова? Несколько коз? Как оказалось, мужчина, за которого она надеялась выйти замуж, выбрал другую женщину. Эрика чувствовала себя совершенно бесполезной.
Она стала слишком много думать о своих проблемах. Снова и снова мысли кружились в ее голове и начали омрачать мир вокруг нее. Она не могла видеть никакой позитивности в будущем.
Учитывая важность Эрики в будущем Чибанды, можно сказать, что их встреча обречена. По правде говоря, это был продукт исключительно высоких шансов. В то время, в 2004 году, в государственном здравоохранении было всего два психиатра во всей Зимбабве, стране с населением более 12,5 миллионов человек. Оба базировались в Хараре, столице.
В отличие от своих одаренных коллег в центральной больнице Хараре, Чибанда небрежно одет в футболку, джинсы и кроссовки. После завершения психиатрической подготовки в Университете Зимбабве он нашел работу консультантом по путешествиям во Всемирной организации здравоохранения. Поскольку он ввел новое законодательство в области психического здоровья в странах Африки к югу от Сахары, он мечтал поселиться в Хараре и открыть частную практику - цель, по его словам, для большинства зимбабвийских врачей, когда они специализируются.
Эрика и Чибанда встречались каждый месяц в течение года или около того, сидя напротив друг друга в небольшом офисе в одноэтажном здании больницы. Он назначил Эрике старомодный антидепрессант под названием амитриптилин. Хотя это сопровождалось рядом побочных эффектов - сухость во рту, запор, головокружение - они, вероятно, со временем исчезнут. Примерно через месяц, как надеялся Чибанда, Эрика могла бы лучше справиться с трудностями дома в горах.
Вы можете преодолеть некоторые жизненные события, независимо от того, насколько они серьезны, когда они происходят по одному или в небольшом количестве. Но в сочетании они могут снежным комом и стать чем-то более опасным.
Для Эрики это было смертельно. Она покончила с собой в 2005 году.
Сегодня, по оценкам, 322 миллиона человек во всем мире живут с депрессией, большинство из них - в незападных странах. Это основная причина инвалидности, судя по тому, сколько лет «потеряно» для болезни, однако лишь небольшой процент людей с этой болезнью получают лечение, которое, как было доказано, помогает.
В странах с низким уровнем дохода, таких как Зимбабве, более 90 процентов людей не имеют доступа к основанным на фактических данных оральным методам лечения или современным антидепрессантам. Оценки варьируются, но даже в странах с высоким уровнем дохода, таких как Великобритания, некоторые исследования показывают, что около двух третей людей с депрессией не лечатся.
Как сказал однажды директор департамента психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами Всемирной организации здравоохранения Шехар Саксена: «Когда речь идет о психическом здоровье, мы все являемся развивающимися странами».
Более десяти лет спустя жизнь и смерть Эрики находятся перед разумом Чибанды. «Я потерял много пациентов из-за самоубийства - это нормально», - говорит он. «Но с Эрикой я чувствовал, что не сделал всего, что мог».
Вскоре после ее смерти планы Чибанды перевернулись с ног на голову. Вместо того, чтобы открыть собственную частную практику - роль, которая в некоторой степени ограничит его услуги для богатых, - он основал проект, направленный на оказание психиатрической помощи наиболее обездоленным общинам в Хараре.
«Есть миллионы таких людей, как Эрика», - говорит Чибанда.
Поделиться на Pinterest
Во время своей психиатрической стажировки в лондонском госпитале Модсли в конце 1980-х Мелани Абас столкнулась с некоторыми из самых тяжелых форм депрессии, известных на сегодняшний день. «Они ели, ели, почти не разговаривали», - говорит Абас, в настоящее время старший преподаватель международного психического здоровья в Королевском колледже Лондона, о своих пациентах. «[Они] не могли видеть смысла в жизни», - говорит она. «Абсолютно, абсолютно плоский и безнадежный.»
Любое лечение, которое может снять эту форму болезни, будет спасением жизни. Посещая их дома и врачей общей практики, Абас удостоверился, что такие пациенты принимали свои антидепрессанты достаточно долго, чтобы они могли действовать.
Работая с Раймондом Леви, специалистом по поздней депрессии в больнице Модсли, Абас обнаружил, что даже самые стойкие случаи могут реагировать, если людям дают правильное лекарство в правильной дозе в течение более длительного периода времени. Когда этот метод не удался, у нее был последний вариант: электросудорожная терапия (ЭСТ). Несмотря на то, что ЭСТ очень злокачественна, она является невероятно эффективным вариантом для небольшого числа критически больных пациентов.
«Это придало мне уверенности на раннем этапе», - говорит Абас. «Депрессия - это то, что можно лечить, пока ты упорствуешь».
В 1990 году Абас занял научную должность в медицинской школе Зимбабве при университете и переехал в Хараре. В отличие от сегодняшнего дня, в стране была своя валюта, зимбабвийский доллар. Экономика была стабильной. Гиперинфляция и чемоданы наличных денег, в которых она нуждалась, прошли более десяти лет назад. Хараре прозвали Солнечным городом.
Позитивность, казалось, отразилась в умах людей, которые там жили. Опрос, проведенный в городе Хараре, показал, что менее чем 1 из каждых 4000 пациентов (0,001%), посещавших амбулаторное отделение, имел депрессию. «В сельских клиниках число людей с диагнозом депрессия еще меньше», - пишет Абас в 1994 году.
Для сравнения, около 9 процентов женщин в Кэмбервелле в Лондоне были в депрессии. По сути, Абас переехал из города, где депрессия была распространена, в тот, в котором - по-видимому - это было так редко, что едва было замечено.
Эти данные вписываются в теоретическую среду 20-го века. Было сказано, что депрессия была западным заболеванием, продуктом цивилизации. Это не было найдено, скажем, в высокогорье Зимбабве или на берегу озера Виктория.
В 1953 году Джон Каротерс, колониальный психиатр, который ранее работал в психиатрической больнице Матари в Найроби, Кения, опубликовал отчет для Всемирной организации здравоохранения, в котором утверждается именно это. Он процитировал нескольких авторов, которые сравнивали африканскую психологию с психологией детей, с незрелостью. И в более ранней статье он сравнил «африканский разум» с европейским мозгом, который подвергся лоботомии.
Биологически он думал, что его пациенты так же неразвиты, как и страны, в которых они жили. Это были карикатуры на первобытных людей, живущих в мире с природой, живущих в увлекательном мире галлюцинаций и колдунов.
Томас Адое Ламбо, ведущий психиатр и представитель народа йоруба на юге Нигерии, писал, что исследования Карозерса были не чем иным, как «прославленными псевдонаучными романами или анекдотами с тонким расовым уклоном». В них было так много пробелов и несоответствий, добавил он, «что их уже нельзя серьезно представлять как ценные наблюдения научных достижений».
Несмотря на это, взгляды, подобные Карозерсу, были отражены в течение десятилетий колониализма, становясь настолько обычным явлением, что их считали чем-то вроде трюизма.
«Само представление о том, что люди в развивающейся негритянской нации могли либо нуждаться в психиатрии западного стиля, либо извлечь пользу из нее, серьезно расстроило большинство моих английских коллег», - написал один психиатр из Ботсваны. «Они продолжали говорить или подразумевать:« Но ведь они не такие, как мы? Это порыв современной жизни, шум, суета, хаос, напряжение, скорость, стресс, который сводит всех нас с ума: без них жизнь была бы прекрасна ».
Даже если депрессия присутствовала в таких группах населения, она, как думали, выражалась через физические жалобы, явление, известное как соматизация. Подобно тому, как плач является физическим выражением грусти, головные боли и боли в сердце могут возникать из-за скрытой депрессии.
Удобная метафора современности, депрессия стала еще одним разделением между колонизаторами и колонизаторами.
Абас, имея опыт в клинических испытаниях, придерживался таких антропологических взглядов на расстоянии вытянутой руки. В Хараре, по ее словам, ее непредубежденность позволила ей заниматься своей работой, не обладая мнением прошлого.
В 1991 и 1992 годах Абас, ее муж и коллега Джереми Бродхед и команда местных медсестер и социальных работников посетили 200 семей в Глен-Норе, низком доходном районе с высокой плотностью населения на юге Хараре. Они связывались с церковными лидерами, чиновниками жилищного строительства, народными целителями и другими местными организациями, чтобы заручиться их доверием и разрешить опросить большое количество жителей.
Хотя не было эквивалентного слова для депрессии в Шоне, самом распространенном языке в Зимбабве, Абас обнаружил, что существуют местные идиомы, которые, по-видимому, описывают те же симптомы.
В ходе бесед с традиционными целителями и местными работниками здравоохранения ее команда обнаружила, что куфунгисиса, или «слишком много думая», является наиболее распространенным дескриптором эмоционального стресса. Это очень похоже на английское слово «размышление», которое описывает негативные шаблоны мышления, которые часто лежат в основе депрессии и тревоги. (Иногда диагностируется вместе под общим термином «общие психические расстройства», или CMD, депрессия и беспокойство часто переживаются вместе.)
«Хотя все [социально-экономические] условия были разными, - говорит Абас, - я видел то, что я признал довольно классической депрессией».
Используя такие термины, как куфунгисиса в качестве инструментов скрининга, Абас и ее команда обнаружили, что депрессия встречается почти в два раза чаще, чем в аналогичном сообществе в Камберуэлле.
Это был не только случай головных болей или болей, - это было отсутствие сна и потеря аппетита. Потеря интереса к некогда приятным занятиям. И глубокая грусть (kusuwisisa), которая каким-то образом отделена от нормальной грусти (suwa).
В 1978 году социолог Джордж Браун опубликовал «Социальное происхождение депрессии», оригинальную книгу, в которой показано, что безработица, хронические заболевания у близких, оскорбительные отношения и другие примеры долговременного социального стресса часто ассоциируются с депрессией у женщин.
Абас задался вопросом, было ли то же самое на полмира в Хараре, и принял методы Брауна. Опубликованная в исследовании в 1998 году, ее исследования выявили сильную закономерность. «[Мы обнаружили], что на самом деле события одинаковой степени тяжести будут вызывать одинаковую степень депрессии, независимо от того, живете ли вы в Лондоне или в Зимбабве», - говорит Абас. «Просто в Зимбабве таких мероприятий было намного больше».
Например, в начале 1990-х годов почти четверть взрослых в Зимбабве были инфицированы ВИЧ. Без лекарств тысячи домохозяйств потеряли опекунов, кормильцев или обоих.
В 1994 году на каждые 1000 живорождений в Зимбабве умерло около 87 детей в возрасте до пяти лет, что в 11 раз выше, чем в Великобритании. Смерть ребенка привела к горе, травме и, как обнаружил Абас и ее команда, мужу, который мог бы оскорбить свою жену за ее «неудачу» как матери. Чтобы усугубить ситуацию, в 1992 году в стране произошла самая сильная засуха в памяти людей: она высохла в русле реки, убила более миллиона голов скота и оставила пустые шкафы. Все взяли свое.
В дополнение к более ранним сообщениям из Ганы, Уганды и Нигерии, работа Абаса была классическим исследованием, которое помогло продемонстрировать, что депрессия не была вестернизированным заболеванием, как когда-то думали психиатры, подобные Карозерсу.
Это был универсальный человеческий опыт.
Корни Диксона Чибанды находятся в Мбаре, районе Хараре с низким уровнем дохода, который находится в двух шагах - прямо через дорогу Симона Мазородзе - от Глен Нора. Его бабушка жила здесь много лет.
Хотя дорога до центра города занимает полчаса, Мбаре считается сердцем Хараре. (Как официант, которого я встретил однажды вечером, он сказал: «Если вы приехали в Хараре и не посетили Мбаре, значит, вы не были в Хараре».)
В его центре находится рынок, куда люди приезжают со всей страны, чтобы купить или продать продукты, электрику и ретро, часто контрафактную одежду. Линия деревянных хижин - спасательный круг для тысяч людей, возможность перед лицом неизбежных невзгод.
В мае 2005 года правящая партия ЗАНУ-ПФ во главе с Робертом Мугабе инициировала операцию «Мурамбацвина», или «Очистить мусор». Это было общенациональное принудительное устранение тех средств к существованию, которые считались незаконными или неформальными. По оценкам, 700 000 человек по всей стране, большинство из которых уже находятся в неблагоприятных условиях, потеряли свои рабочие места, свои дома или и то, и другое. Более 83 000 детей в возрасте до четырех лет пострадали напрямую.
Те места, где могло появиться сопротивление, такие как Мбаре, пострадали сильнее всего.
Разрушение также сказалось на психическом здоровье людей. С безработицей, бездомностью и голодом, депрессия нашла место для прорастания, как сорняки среди обломков. И с меньшим количеством ресурсов, чтобы справиться с последствиями разрушения, люди были вовлечены в порочный круг нищеты и психических заболеваний.
Тибанда был одним из первых, кто измерил психологический ущерб от операции «Мурамбацвина». Обследовав 12 медицинских клиник в Хараре, он обнаружил, что более 40 процентов людей получили высокие оценки по опросникам психологического здоровья, подавляющее большинство из которых достигли клинического порога депрессии.
Чибанда представила эти результаты на встрече с представителями Министерства здравоохранения и по уходу за детьми и Университета Зимбабве. «Тогда было решено, что нужно что-то делать», - говорит Чибанда. «И все вроде как согласились. Но никто не знал, что мы можем сделать ».
В Мбаре не было денег на услуги по охране психического здоровья. Не было возможности привезти терапевтов из-за границы. И медсестры уже были слишком заняты борьбой с инфекционными заболеваниями, включая холеру, туберкулез и ВИЧ. Каким бы ни было решение - если оно действительно существовало, - оно должно было основываться на скудных ресурсах, которые страна уже имела.
Чибанда вернулся в клинику Мбаре. На этот раз он должен был пожать руку своим новым коллегам: группе из 14 пожилых женщин.
Будучи работниками общественного здравоохранения, бабушки работали в медицинских клиниках по всему Зимбабве с 1980-х годов. Их работа столь же разнообразна, как и тысячи семей, которые они посещают, и включает поддержку людей с ВИЧ и туберкулезом и предоставление санитарного просвещения на уровне общины.
«Они являются хранителями здоровья», - говорит Найджел Джеймс, специалист по укреплению здоровья в клинике Мбаре. «Эти женщины очень уважаемы. Настолько, что, если мы попытаемся что-то сделать без них, это обязательно обанкротится ».
В 2006 году их попросили добавить депрессию в их список обязанностей. Могут ли они обеспечить базовую психологическую терапию для людей Мбаре?
Чибанда был настроен скептически. «Сначала я подумал: как это может сработаться с этими бабушками?» он говорит. «Они не образованные. Я думал в очень западном, биомедицинском смысле: вам нужны психологи, вам нужны психиатры ».
Эта точка зрения была и остается распространенной. Но Чибанда вскоре обнаружил, каким ресурсом были бабушки. Мало того, что они доверяли членам сообщества, людям, которые редко покидали свои городки, они также могли переводить медицинские термины в слова, которые находили бы культурный резонанс.
В зданиях клиники, уже полных пациентов с инфекционными заболеваниями, Чибанда и бабушки решили, что деревянная скамейка, расположенная под тенью дерева, станет подходящей платформой для их проекта.
Сначала Чибанда назвала его «Скамья психического здоровья». Бабушки думали, что это звучит чересчур по-медицински, и волновались, что никто не захочет сидеть на такой скамейке. И они были правы - никто не сделал. В ходе бесед Чибанда и бабушки придумали другое имя: Чигаро Чекупанамазано, или, как стало известно, Скамья дружбы.
Чибанда прочитала, как в начале 1990-х годов Абас и ее команда использовали краткую форму психологической терапии, называемой терапией для решения проблем. Чибанда думал, что это будет наиболее уместно в Мбаре, месте, где повседневные проблемы встречаются в изобилии. Терапия, направленная на решение проблем, направлена на то, чтобы прямо перейти к потенциальным стимулам дистресса: социальным проблемам и стрессорам в жизни. Пациенты ориентируются на свои решения.
В том же году, когда Абас опубликовал свою работу от Глена Норы, был создан еще один фрагмент того, что станет Скамейкой дружбы. Викрам Патель, профессор глобального здравоохранения в Першинг-сквер в Гарвардской медицинской школе и соучредитель проекта Сангат, возглавляемого сообществом в Гоа, Индия, принял исследование Abas о местных идиомах дистресса, чтобы создать инструмент скрининга депрессии и других распространенных психических расстройств. расстройства. Он назвал это «Анкета симптомов шона», или SSQ-14.
Это была смесь местного и всеобщего, куфунгисиса и депрессии. И это было невероятно просто. С помощью только ручки и бумаги пациенты отвечают на 14 вопросов, и их медицинский работник может определить, нуждаются ли они в психологическом лечении.
На прошлой неделе они слишком много думали? Они думали убить себя? Если кто-то ответил «да» на восемь или более вопросов, они считались нуждающимися в психиатрической помощи. Меньше восьми, и они не были.
Патель признает, что это произвольная точка отсечения. Это делает лучшее из плохой ситуации. В стране с небольшим количеством медицинских услуг SSQ-14 является быстрым и экономически эффективным способом распределения скудных видов лечения.
Хотя Чибанда обнаружил исследования, показывающие, что обучение членов сообщества или медсестер мерам по охране психического здоровья может снизить бремя депрессии в сельских районах Уганды и в Чили, он знал, что успех не гарантирован.
Например, Патель, вернувшись домой в Индию в конце 1990-х годов, обнаружил, что психологическое лечение не лучше, чем предоставление пациентам плацебо. Фактически, предоставление пациентам флуоксетина (прозак) было наиболее экономически эффективным вариантом.
Чибанда, вспоминая свои амбулаторные дни с Эрикой, знал, что это не вариант. «Флуоксетина не было», - говорит он. "Забудь об этом."
Поделиться на Pinterest
В конце 2009 года Мелани Абас работала в Королевском колледже Лондона, когда ей позвонили. «Вы меня не знаете», - вспоминает мужчина, который говорил. Он сказал ей, что использовал ее работу в Мбаре и как она, похоже, работает. Чибанда рассказала ей о Скамье дружбы, бабушках и их обучении «семиэтапному» лечению депрессии, форме терапии для решения проблем, которую Абас использовал в одной из своих первых работ в 1994 году.
Уведомления о куфунгисисе были закреплены в приемных и поликлиниках поликлиники в Мбаре. В церквях, полицейских участках и в домах своих клиентов бабушки обсуждали свою работу и объясняли, как «слишком много думать» может привести к ухудшению здоровья.
В 2007 году Чибанда опробовала скамью дружбы в трех клиниках в Мбаре. Хотя результаты были многообещающими - у 320 пациентов наблюдалось значительное уменьшение симптомов депрессии после трех или более сеансов на скамейке запасных - он все еще опасался рассказывать Абасу.
Он думал, что его данные недостаточно хороши для публикации. Каждый пациент получил только шесть сеансов на стенде, и не было никакого наблюдения. Что делать, если они просто рецидив через месяц после суда? И не было контрольной группы, что было необходимо для исключения того, что пациент не просто получал пользу от встречи с проверенными работниками здравоохранения и траты времени на решение их проблем.
Абас не была в Зимбабве с 1999 года, но все еще чувствовала глубокую связь со страной, где она жила и работала два с половиной года. Она была взволнована, узнав, что ее работа продолжилась после того, как она покинула Зимбабве. Сразу же она решила помочь.
Чибанда поехала в Лондон, чтобы встретиться с Абасом в 2010 году. Она познакомила его с людьми, работающими над программой IAPT (Улучшение доступа к психологической терапии) в больнице Модсли, общенациональном проекте, который начался пару лет назад. Тем временем Абас внимательно изучил данные, которые он ей прислал. Вместе с Рикардо Арайей, соавтором судебного разбирательства по использованию этих видов психологического лечения в Сантьяго, Чили, она нашла его достойным публикации.
В октябре 2011 года было опубликовано первое исследование со скамейки дружбы. Следующим шагом было заполнение пробелов - добавление элемента управления и последующее наблюдение. Вместе со своими коллегами из Университета Зимбабве Чибанда подал заявку на финансирование для проведения рандомизированного контролируемого исследования, которое разделит пациентов по всему Хараре на две группы. Можно было встретиться с бабушками и получить терапию для решения проблем. Другой получал бы обычную форму ухода (регулярные осмотры, но без психологической терапии).
В 24 клиниках в Хараре более 300 бабушек прошли обучение по обновленной форме терапии для решения проблем.
Поскольку бедность или безработица часто были в корне проблем людей, бабушки помогали своим клиентам начать свои собственные формы получения дохода. Некоторые просили у родственников небольшой кикстартер, чтобы покупать и продавать выбранные ими товары, в то время как другие вязали крючком сумки, известные как сумки Zee, из разноцветных полосок переработанного пластика (изначально идея настоящей бабушки Чибанды).
«Раньше у них не было вмешательства для лечения депрессии, так что это было совершенно новым для первичной медицинской помощи», - говорит Тарисай Бере, клинический психолог, который обучил 150 бабушек в десяти клиниках. «Я не думал, что они поймут это так, как они. Они удивили меня во многих отношениях … Они суперзвезды ».
В 2016 году, спустя десятилетие после операции «Мурамбацвина», Чибанда и его коллеги опубликовали результаты работы клиник, в которых приняли участие 521 человек со всего Хараре. Начиная с того же показателя в SSQ-14, только в группе со скамейки дружбы наблюдалось значительное снижение симптомов депрессии, значительно ниже порога восьми положительных ответов.
Конечно, не все сочли терапию полезной. Чибанда или другой подготовленный психолог посещали поликлиники для лечения пациентов с более тяжелыми формами депрессии. И в исследовании, 6 процентов клиентов с легкой и умеренной депрессией были все еще выше порога для обычного психического расстройства и были направлены на дальнейшее лечение и флуоксетин.
Хотя только из-за того, что говорили клиенты, насилие в семье, похоже, также уменьшилось. Хотя на это может быть несколько причин, Джульетта Кусиквеню, одна из первых бабушек, говорит, что это, скорее всего, побочный продукт схем получения дохода. Как она говорит через переводчика: «Клиенты обычно возвращаются и говорят:« Ах! У меня сейчас есть капитал. Я даже смог оплатить школьные сборы за моего ребенка. Мы больше не боремся за деньги ».
Хотя Скамья дружбы стоит дороже, чем обычный уход, она все же может сэкономить деньги. Например, в 2017 году Патель и его коллеги в Гоа продемонстрировали, что подобное вмешательство, называемое Программой Здоровой Деятельности, или HAP, на самом деле привело к чистому сокращению затрат через 12 месяцев.
Это имеет большой смысл. Мало того, что люди с депрессией с меньшей вероятностью будут продолжать возвращаться в поликлинику, если они получат адекватное лечение, но также растет число исследований, показывающих, что люди с депрессией гораздо чаще умирают от других серьезных заболеваний, таких как ВИЧ, диабет, сердечно-сосудистые заболевания и рак. В среднем длительная депрессия сокращает продолжительность жизни примерно на 7–11 лет, что аналогично последствиям интенсивного курения.
Лечение психического здоровья также является вопросом экономического роста. Всемирная организация здравоохранения очень четко заявляет: на каждый доллар США, вложенный в лечение депрессии и тревоги, возвращается четыре доллара, то есть 300-процентная чистая прибыль.
Это потому, что люди, получающие адекватное лечение, скорее всего, будут проводить больше времени на работе и быть более продуктивными, когда они там будут. Мероприятия по охране психического здоровья также могут помочь людям зарабатывать больше денег, давая им возможность развивать эмоциональные и когнитивные навыки, которые еще больше улучшают их экономические условия.
Истинный тест заключается в том, являются ли такие проекты, как «Скамья дружбы» в Хараре и HAP в Гоа, устойчивыми в масштабе.
Добраться туда - огромная задача. Несколько небольших проектов, разбросанных по всему городу, должны стать общенациональной инициативой, возглавляемой правительством, которая охватывает огромные города, изолированные деревни и культуры, столь же разнообразные, как и разные национальности.
Тогда есть очень реальная проблема поддержания качества терапии с течением времени. Мишель Краске, профессор клинической психологии в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, слишком хорошо знает, что неспециалисты часто строят свои собственные методы терапии, а не придерживаются проверенных и проверенных вмешательств, которым они были обучены предоставлять.
После обучения медсестер и социальных работников методам когнитивно-поведенческой терапии (СВТ) в 17 клиниках первичной медицинской помощи в четырех городах США, Крэске обнаружил, что даже во время аудиозаписи сессий они все же намеренно уходили с пути. Она вспоминает одно терапевтическое занятие, на котором медицинский работник сказал своему клиенту: «Я знаю, что они хотят, чтобы я сделал это с тобой, но я не собираюсь этого делать».
Чтобы добавить последовательности в методы лечения, проводимые сообществом, Крэск утверждает, что использование цифровых платформ, таких как ноутбуки, планшеты и смартфоны, имеет решающее значение. Они не только поощряют непрофессиональных медицинских работников следовать тем же методам, что и квалифицированный специалист, но и автоматически отслеживают, что происходило на каждом занятии.
«Если мы добавим подотчетность с помощью цифровых платформ, я думаю, что это отличный способ», - говорит она. Без этого даже успешное контролируемое испытание может начать давать сбои или потерпеть неудачу в будущем.
Мне сказали, что даже при наличии подотчетности существует только один путь к устойчивости: объединение психического здоровья с первичной помощью. В настоящее время большинство общественных инициатив в странах с низким уровнем дохода поддерживается неправительственными организациями или университетскими грантами следователей. Но это краткосрочные контракты. Если бы такие проекты были частью системы здравоохранения, получая регулярный бюджет, они могли бы продолжаться из года в год.
«Это единственный путь», - сказал Патель в июне 2018 года на глобальном семинаре по психическому здоровью в Дубае. «В противном случае ты мертв в воде».
В одно ясное весеннее утро в Восточном Гарлеме я сидел на оранжевой скамейке, похожей на гигантский кирпич Lego, с Хелен Скиппер, 52-летней женщиной с короткими коричневыми дредами, полужесткими очками и голосом, который, кажется, дрожит. со взлетами и падениями ее прошлого.
«Я принимала участие во всех системах, которые может предложить Нью-Йорк», - говорит она. «Я был заключен в тюрьму. Я выздоравливаю от токсикомании. Я выздоравливаю после психического заболевания. Я был в приютах для бездомных. Я спал на скамейках в парке, на крышах.
С 2017 года Skipper работает в качестве равного надзирателя на «Скамьях дружбы», проекте, который адаптировал работу Chibanda в Зимбабве, чтобы она соответствовала департаменту здравоохранения и психической гигиены Нью-Йорка.
Хотя в центре страны с высоким уровнем дохода, здесь также встречаются те же жизненные события, что и в Хараре: бедность, бездомность и семьи, пострадавшие от токсикомании и ВИЧ. В одном исследовании около 10 процентов женщин и 8 процентов мужчин в Нью-Йорке обнаружили симптомы депрессии за две недели до того, как их спросили.
И хотя в городе много психиатров, многие люди до сих пор не имеют - или не могут - получить доступ к их услугам. Их учили держать свои проблемы дома? Они застрахованы? Они владеют или арендуют недвижимость и имеют номер социального страхования? И могут ли они позволить себе их лечение?
«Это отрезает большую часть этого города», - говорит Скиппер. «Мы в основном здесь для них».
С момента начала работы в 2017 году Скиппер и ее коллеги встретились с 40 000 человек по всему Нью-Йорку, от Манхэттена до Бронкса, от Бруклина до Восточного Гарлема. В настоящее время они планируют расширить свой охват в Квинс и Статен-Айленд.
В январе 2018 года Чибанда переехала из лета в Хараре в морозную зиму на восточном побережье. Он встретился со своими новыми коллегами и первой леди Нью-Йорка Чирлэном МакКреем. Он был потрясен поддержкой мэра Нью-Йорка Билла де Блазио, количеством людей, которых достиг проект, а также Скиппером и ее командой.
Тибанда, кажется, находится в постоянном движении. Наряду с работой в «Скамье дружбы» он преподает тай-чи, помогает детям с нарушениями обучения приобретать новые навыки и работает с подростками, инфицированными ВИЧ. Когда я встретил его в Хараре, он часто даже не снимал свою сумку с плеча, когда садился.
После контролируемого судебного разбирательства в 2016 году он установил скамейки на острове Занзибар у восточного побережья Танзании, в Малави и на Карибах. Он представляет сервис обмена сообщениями WhatsApp своим командам. С помощью нескольких щелчков работники общественного здравоохранения могут отправить Чибанде и его коллеге Рут Верхей текстовое сообщение, если они сомневаются или имеют дело с особо тревожным клиентом. Они надеются, что эта система «красного флага» может еще больше снизить уровень самоубийств.
Для Чибанды самая большая проблема по-прежнему лежит в его собственной стране. В 2017 году он получил грант на пилотные скамейки дружбы в сельских районах, окружающих Масвинго, город на юго-востоке Зимбабве. Как и в случае с Мбаре, этот регион холмистых местностей и винно-красных деревьев мсаса претендует на звание истинного сердца Зимбабве.
Между 11-м и 15-м веками исконные люди шона построили огромный город, окруженный каменными стенами, местами высотой более 11 метров. Это стало известным как Великое Зимбабве. Когда страна получила независимость от Великобритании в 1980 году, название Зимбабве, что означает «большие каменные дома», было выбрано в честь этого чуда света.
Но именно эта история так затрудняет работу Чибанды. Что касается народа Масвинго, то он является посторонним, западным жителем столицы, которая по своим обычаям ближе к бывшим колониям, чем к Великому Зимбабве.
Хотя чибанда говорит на шона, это совсем другой диалект.
Как говорит мне один из коллег Чибанды, который участвует в проекте «Скамья дружбы» в сельской местности: «Легче представить это в Нью-Йорке, чем в Масвинго».
«Это настоящее испытание», - говорит Чибанда своим коллегам, сидя за столом овальной формы, перед каждым из которых открыт ноутбук. «Может ли сельская программа быть устойчивой в этой части мира?»
Слишком рано, чтобы знать. Ясно, что, как и в случае с его предыдущими проектами и первоначальной работой Абаса в 1990-х годах, местное сообщество и его заинтересованные стороны участвуют в каждом этапе. По состоянию на июнь 2018 года медицинские работники в Масвинго проходят подготовку.
Хотя этот процесс становится рутиной, этот сельский проект «Стенд дружбы» занимает особое место в Чибанде. Его пациентка Эрика жила и умерла в высокогорье к востоку от Масвинго, где такие службы могли спасти ее жизнь. Что если ей не нужно платить за проезд на автобусе до Хараре? Должна ли она полагаться исключительно на старомодные антидепрессанты? Что если она могла бы подойти к деревянной скамейке под тенью дерева и занять место рядом с доверенным членом своей общины?
Такие вопросы все еще преследуют Чибанду, хотя мы говорим уже более десяти лет после ее смерти. Он не может изменить прошлое. Но с его растущей командой бабушек и пэров, он начинает преобразовывать будущее тысяч людей, живущих с депрессией во всем мире.
В Великобритании и Ирландии с Самаритянами можно связаться по номеру 116 123. В США Национальная линия спасения от самоубийств составляет 1-800-273-TALK.
Диксон Чибанда, Викрам Патель и Мелани Абас получили финансирование от Wellcome, издателя Mosaic.
Эта статья впервые появилась на Mosaic и переиздается здесь под лицензией Creative Commons.
