Почему я получил письмо об отказе в Medicare?
Medicare может выдавать отказные письма по разным причинам. Пример этих причин включает в себя:
- Вы получили услуги, которые ваш план не считает необходимыми с медицинской точки зрения.
- У вас есть план Medicare Advantage (Part C), и вы вышли за пределы сети поставщика услуг для получения медицинского обслуживания.
- В формуляр вашего плана отпускаемых по рецепту лекарств не входит препарат, который прописал ваш врач.
- Вы достигли предела количества дней, в течение которых вы можете получать помощь в учреждении с квалифицированным медицинским уходом.
Когда вы получаете письмо об отказе в Medicare, оно обычно содержит конкретную информацию о том, как обжаловать решение. Мы рассмотрим детали процесса апелляции позже в этой статье.
Типы отрицательных букв
Medicare может отправить вам несколько различных типов писем об отказе. Здесь мы обсудим несколько распространенных типов писем, которые вы можете получить.
Общее уведомление или уведомление об отсутствии покрытия Medicare
Вы получите Уведомление об отсутствии покрытия Medicare, если Medicare прекратит покрывать уход, который вы получаете в амбулаторном реабилитационном центре, агентстве по уходу на дому или в учреждении с квалифицированным медицинским уходом. Иногда Medicare может уведомить поставщика медицинских услуг, который затем связывается с вами. Вы должны быть уведомлены как минимум за 2 календарных дня до окончания обслуживания.
Уведомление о бенефициаре для квалифицированных медсестер
Это письмо уведомит вас о предстоящей услуге или предмете в учреждении с квалифицированным медицинским уходом, которое Medicare не покроет. В этом случае Medicare сочла услугу не обоснованной с медицинской точки зрения и необходимой. Услуга также может считаться опекунской (не связанной с медицинским обслуживанием), которая не покрывается.
Вы также можете получить это уведомление, если вы близки к встрече или превышению разрешенных дней в рамках части A Medicare.
Авансовое уведомление для бенефициара
Это уведомление выдается, когда Medicare отказано в предоставлении услуг в соответствии с частью B. Примеры возможных запрещенных услуг и предметов включают некоторые виды терапии, медицинские принадлежности и лабораторные анализы, которые не считаются необходимыми с медицинской точки зрения.
Уведомление об отказе в медицинском покрытии (Интегрированное уведомление об отказе)
Это уведомление предназначено для бенефициаров Medicare Advantage и Medicaid, поэтому оно называется «Интегрированное уведомление об отказе». Он может отказать в страховке полностью или частично или уведомить вас о том, что Medicare прекращает или сокращает ранее утвержденный курс лечения.
Как мне подать апелляцию?
Если вы считаете, что Medicare допустила ошибку при отказе в покрытии, вы имеете право обжаловать это решение. Примеры того, когда вы можете подать апелляцию, включают отказ в предоставлении услуги, рецептурного препарата, теста или процедуры, которые, по вашему мнению, были необходимы с медицинской точки зрения.
То, как вы подаете апелляцию, часто зависит от того, к какой части Medicare относится иск. Вот краткое руководство о том, когда и как подать заявку:
| Часть Medicare | тайминг | Форма обращения | Следующий шаг, если первая апелляция отклонена |
|---|---|---|---|
| A (больничная страховка) | 120 дней с момента первоначального уведомления | Форма переопределения Medicare или позвоните 800-MEDICARE | перейти к пересмотру уровня 2 |
| B (медицинская страховка) | 120 дней с момента первоначального уведомления | Форма переопределения Medicare или позвоните 800-MEDICARE | перейти к пересмотру уровня 2 |
| C (Преимущественные планы) | 60 дней с момента первоначального уведомления | ваш план Medicare Advantage должен уведомить вас о процессе апелляции; Вы также можете подать заявку на ускоренное рассмотрение, если вам нужен ответ быстрее, чем через 30–60 дней | направить апелляции на уровень 2; Апелляции уровня 3 и выше обрабатываются Управлением слушаний и апелляций Medicare. |
| D (страховка отпускаемых по рецепту лекарств) | 60 дней с момента первоначального определения покрытия | вы можете запросить специальное исключение из вашего плана лекарств или запросить повторное определение (уровень апелляций 1) из вашего плана | запросить повторное рассмотрение у независимой организации по рассмотрению |
Если у вас есть Medicare Part C и вы не удовлетворены тем, как ваш план относился к вам во время апелляционного процесса, вы можете подать жалобу (жалобу) в вашу Программу помощи медицинскому страхованию штата.
Внимательно прочитайте процесс подачи апелляций. В вашем письме об отказе обычно указывается информация или даже форма, которую вы можете использовать для подачи апелляции. Заполните форму полностью, включая ваш номер телефона, и подпишите свое имя.
Попросите вашего врача помочь с вашей апелляцией. Ваш поставщик может предоставить заявление о том, почему процедура, тест, предмет, лечение или лекарство являются необходимыми с медицинской точки зрения. Поставщик медицинского оборудования может при необходимости отправить подобное письмо.
Что еще я могу сделать?
После того как вы получите письмо с отказом от Medicare и решите подать апелляцию, ваша апелляция обычно проходит пять этапов. Это включает:
- Уровень 1: пересмотр (апелляция) от вашего плана
- Уровень 2: проверка независимой проверяющей организацией
- Уровень 3: рассмотрение Управлением слушаний и апелляций Medicare
- Уровень 4: рассмотрение Апелляционным советом Medicare
- Уровень 5: судебный надзор в федеральном окружном суде (обычно это должно быть требование, превышающее минимальную сумму в долларах, которая составляет 1 670 долларов США на 2020 год)
Очень важно внимательно прочитать и понять ваше письмо об отказе, чтобы избежать дальнейших отказов в процессе апелляции. Вы также можете предпринять другие действия, чтобы помочь вам выполнить это:
- Перечитайте правила своего плана, чтобы убедиться, что вы правильно следуете им.
- Соберите как можно больше поддержки от поставщиков или другого ключевого медицинского персонала для поддержки вашего заявления.
- Заполните каждую форму как можно более тщательно и точно. При необходимости попросите другого человека помочь вам с вашей претензией.
В будущем вы можете избежать отказа в покрытии, запросив предварительную авторизацию в вашей страховой компании или в Medicare.
Еда на вынос
- Вы можете получить письмо об отказе в Medicare, если вы не будете следовать правилам плана или если ваши льготы закончились.
- Письмо об отказе обычно включает информацию о том, как обжаловать решение.
- Обжалование решения как можно быстрее и с как можно большим количеством подтверждающих деталей может помочь отменить решение.
